업무 외의 질병이나 부상으로 인해 경제활동이 어려워지면 가게 소득이 불안정해지고 치료를 제 때에 받지 못해 건강이 악화되는 악순환이 발생하기 쉽습니다. 아픈 근로자에게 상병수당을 지급하여 소득을 보전해 주고 적시에 치료받을 수 있도록 지원하는 시범사업을 운영 중에 있습니다. 상병수당이란 무엇이고 법적근거, 조건 및 지역, 지원내용, 신청 방법까지 살펴보도록 하겠습니다.
상병수당이란?
근로자가 업무 외의 질병이나 부상으로 경제활동이 어려운 경우에 치료에 집중할 수 있도록 소득을 보전해주는 수당입니다. 질병이나 부상으로 인해서 일을 하지 못하는 기간 동안에 47,560원의 수당을 지급합니다.
법적근거
국민건강보험법 제50조에따르면 국민건강보험공단은 민법에서 정한 요양급여 외에 대통령령으로 정하는 바에 따라 임신·출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있다에 부가급여로 명시되어 있습니다.
시범사업 지역
22년 7월 1단계 시범사업을 시작으로 현재 14개의 지역에서 시범사업을 실시하고 있습니다. 단계별로 시범사업을 통해서 정책효과 분석 및 운영체계를 점검할 예정입니다. 대상자의 특성, 적정 보장범위와 수준, 재정규모등에 대한 실증적 근거와 사례를 확보하여 사회적인 논의를 거쳐서 제도의 방향을 설계하기 위하여 시행합니다.
| 구분 | 시행일 | 대상 지역 | 목적 |
| 1단계 | 22년 7월 | 서울시종로구, 경기 부천시, 충남 천안시, 전남 순천시, 경북 포항시, 경남 창원시 | 상병 보장 범위에 따른 효과 분석 목적 |
| 2단계 | 23년 7월 | 경기 안양시, 경기 용인시, 대구 달서구, 전북 익산시 | 소득하위 50% 취업자에 대한 집중지원 |
| 3단계 | 24년 7월 1일 | 충북 충주시, 충남 홍성군, 전북 전주시, 강원 원주시 | 소득하위 50% 취업자에 대한 집중지원 |
상병수당조건
| 구분 | 지원 대상자 조건 | |
| 기본자격 | 지역 거주자 또는 지역에 소재한 사업장의 근로자 만 15세 이상 ~65세 미만 대한민국 국적자(난민 등 일부 외국인 예외 적용) |
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| 취업자 | 건강보험 직장가입자 |
근로활동불가기간 초일 포함 직전 2개월(60일)동안 30일 이상 가입자격 유지 |
| 고용보험 또는 산재보험 가입자 |
근로활동불가기간 초일 포함 직전 2개월(60일)동안 30일 이상 가입자격 유지 일용근로자의 경우 직전1개월간 10이상 또는 2개월 중 20일 이상 가입한 경우 인정 |
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| 사업기간 및 매출 기준 충족하는 자영업자 |
근로활동불가기간동안 초일 포함 직전3개월 간 사업자 등록 유지 및 직전 3개월 월평균 매출액 206만원 이상 | |
| 지원제외자 | 공무원 및 국공립학교 교직원 ,자동차보험 수급자, 질병목적 외 휴직자(육아휴직 등), 건강보험 급여 정지자 등 타제도 중복 수급자(고용보험 실업급여, 산재보험 휴업급여, 상병보상연금, 생계급여, 긴급복지지원제도 등) |
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| 2단계/3단계 소득기준 | 신청인이 속한 가구의 건강보험료 기준중위소득 120%이하 (신청인과 동일 주민등록표에 기재된 민법상 가족(2촌이내), 배우자 및 만 25세 미만 자녀, 피부양자 세대 동일 건강보험증 비동거 가족) |
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| 2단계/3단계 재산기준 | 가구 재산 합계액 7억원(재산세 과세표준 기준)이하 | |
조건은 지역마다 조건이 다를 수 있습니다. 2단계 3단계 시범사업지역은 건강보험료 기준중위소득 120% 이하의 소득기준을 충족해야함 지원 가능합니다. 기준중위소득 120% 이하에 대하여 알아보시려면 아래 포스팅을 참고해주세요.
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info.jadblog.co.kr
질병 및 부상 요건
| 모형 | 대상지역 | 내용 | |
| 1단계 | 모형1 : 근로활동불가 모형Ⅰ |
경북 포항시 경기 부천시 |
질병 유형 제한 없이 일을 하지 못하는 기간동안 지급 대기기간 7일(질병 및 부상으로 8일 이상 연속하여 일하지 못하는 경우 신청가능) 보장기간 최대 120일 |
| 모형2 : 근로활동불가 모형Ⅱ |
서울 종로구 충남 천안시 |
질병 유형 제한 없이 일을 하지 못하는 기간동안 지급 대기기간 14일(질병 및 부상으로 15일 이상 연속하여 일하지 못하는 경우 신청가능) 보장기간 최대 150일 |
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| 모형3 : 근로활동불가 모형Ⅲ |
전남 순천시 경남 창원시 |
입원이 3일 이상 발생한 경우만 인정하며 입원 및 관련 외래 진료일수 만큼 지급 대기기간 3일(3일이상 입원하여 일하지 못하는 경우 신청가능) 보장기간 최대 120일 |
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| 2단계 | 모형4 : 근로활동불가 모형 |
경기 안양시 대구 달서구 |
질병 유형 제한 없이 일을 하지 못하는 기간동안 지급 대기기간 7일 보장기간 최대 150일 |
| 모형5 : 의료이용일수 모형 |
경기 용인시 전북 익산시 |
입원 발생한 경우만 인정하며 입원 및 외래 진료일수 만큼 지급 대기기간 3일 보장기간 최대 150일 |
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| 3단계 | 근로활동불가 모형 | 충북 충주시 충남 홍성군 전북 전주시 강원 원주시 |
질병 유형 제한 없이 일을 하지 못하는 기간동안 지급 대기기간 7일 보장기간 150일 |
지원내용
| 지급금액 | 일 47,560원(24년 기준 최저임금의 약 60%) |
| 급여지급기간 | 모형별로 근로활동이 어려운 전체기간 또는 의료이용일수(모형3,5) 대기기간 일수를 제외한 기간 |
지원 절차
1. 근로활동 불가모형 (모형 1, 모형 2, 모형 4, 3단계 근로활동불가모형)
신청절차
- 상병발생 : 지원요건을 충족하는 업무외 상병 발생
- 진단서 발급 : 시범사업 참여 의료기관을 방문해 사전문답서 작성 후 상병수당 신청용 진단서 발급
- 신청 : 신청인 또는 대리인이 공단에 지급신청
- 소득심사 : 신청인의 소득기준 충족여부 심사
- 자격심사 : 신청인의 자격요건 충족 여부 심사
- 의료인증 심사 : 근로활동불가기간에 대한 심사 및 급여지급일수 확정
- 급여 지급 및 사후관리 : 근로중단 실적 확인 후 급여지급
- 연장신청 : 근로복귀 전 질병이나 부상이 회복되지 않은 경우 수급기간 연장신청 가능
제출서류
- 상병수당 지급 신청서
- 상병수당 신청용 진단서
- 의무기록지
- 사전 문답서
- 근로중단 계획서
- 취업자 기준 증빙서류(고용·산재 가입자 및 자영업자)
- 사업활동 및 매출신고서(자영업자)
- 안양시, 달서구 추가 서류 : 가족관계증명서 및 개인정보 수집·이용 조회 동의서(가구원용)
2. 의료이용일수 모형(모형3, 모형 5)
신청 절차
- 상병발생 : 지원요건을 충족하는 업무 외 상병 발생
- 의무기록 등 발급 : 입원 및 입원 연계 외래진료 내역 증빙을 위한 증빙서류 및 진료비 납입확인서 등 발급
- 신청 : 신청인 또는 대리인이 공단에 지급신청
- 소득심사 : 신청인의 소득기준 충족여부 심사
- 자격심사 : 신청인의 자격요건 충족 여부 심사
- 상병요건 심사 : 의료이용일수의 상병요건 충족 여부 심사
- 급여 지급 및 사후관리 : 근로중단 실적 확인 후 급여지급
- 연장신청 : 1차 신청 이후 동일한 상병으로 인해 추가 입원 또는 외래 진료일이 발생하는 경우 수급기간 연장신청 가능
제출서류
- 상병수당 지급 신청서
- 의료이용 증빙서류 ( 진료비 납입확인서, 입원요약지 또는 입퇴원 기록지, 통원치료확인서 또는 진료확인서)
- 근로중단 확인서 (건강보험 직장가입자 중 사업장 근로자)
- 취압자 기준 증빙서류 ( 고용 및 산재 보험 가입자 및 자영업자)
- 사업활동 및 매출 신고서 (자영업자)
- 용인시, 익산시 추가서류 : 가족관계 증명서 및 개인정보 수집·이용 조회 동의서(가구원용)
3. 신청방법
- 방문신청 : 국민건강보험공단 시범사업 운영 지사 방문
- 온라인 신청 : 국민건강보험공단 홈페이지(로그인 필수 - 민원여기요-개인민원-보험급여-상병수당신청)
- 우편 및 fax 신청
사전 체크리스트
국민건강보험공단에서는 지역별로 사전 자가 체크리스트를 제공하고 있습니다. 국민건강보험공단 홈페이에 들어간 후 메뉴 - 정책센터 - 보험급여 -상병수당 - 1단계 사전 체크리스트 / 2·3단계 체크리스트를 선택합니다.
참여의료기관
근로활동불가 모형이 적용되는 지역에서 상병수당을 신청할 경우 참여의료기관에 방문하여 사전문답서 작성 후 상병수당 신청용 진단서 발급받아야 합니다. 의료이용일수 모형이 적용되는 지역은 의료기관 상관없이 입원 및 입원연계 외래진료 내역 증빙을 위한 증빙서류 및 진료비 납입 확인서 발급하여 제출하면 됩니다.
| 시범사업 참여의료기관 방문지역 |
| 경기 부천시, 경북 포항시, 서울 종로구, 충남 천안시, 대구 달서구, 경기 안양시, 충북 충주시, 충남 홍성군, 전북 전주시, 강원 원주시 |
참여 의료기관 확인 방법
국민건강보험공단 홈페이지 - 메뉴 - 정책센터 - 보험급여 - 상병수당 - 해당지역 선택 - 참여의료기관으로 들어가면 확인할 수 있습니다.
상병수당관련 FAQ
1. 상병수당 시범사업 지역 거주자만 신청 가능한가요?
신청일 기준으로 주민등록상 시범사업 지역에 거주하는 거주민과 시범사업 소재 사업장에 근무하는 근로자는 거주지와 상관없이 신청이 가능합니다.
2. 1인 자영업자인데 상병수당 신청 가능한가요?
자영업자의 수와 상관없이 대기기간에 해당하는 근로활동불가기간 초일을 포함하여 직전 3개월(90일) 동안 사업등록을 유지하고 3개월 중 월평균 매출이 206만 원 이상이면 상병수당 신청이 가능합니다.