2024년 9월 2일부터 2023년 1월 1일부터 12월 31일까지 가입자(피부양자포함)가 연간 부담한 본인일부부담금을 초과한 본인부담상한액을 환급해 줍니다. 9월 2일부터 안내문과 신청서를 발송하며 지급대상자는 지급신청을 하면 됩니다. 본인부담상한제란 무엇인지 알아보고 사후환급금 계산하는 방법 및 조회, 신청방법, 신청 시 필요한 제출서류와 대리인이 신청할 경우 필요한 서류까지 자세하게 살펴보도록 하겠습니다.
본인부담상한제
국민건강보험법 제 44조 및 동법 시행령 제19조에 따라 환자가 부담한 연간(01.01~12.31)부담한 건강보험 본인일부부담금 총 금액이 본인부담상한액을 초과한 금액만큼을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다. 본임부담상한제사후환급금 조회방법은 아래에 자세하게 설명하였습니다. 건강보험 본인부담초과금 조회 및 신청방법만 보고 싶으신 문들은 아래내용을 참고해 주시기 바랍니다.
제외 대상
비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실) 입원료, 추나요법, 상급병원 경증질환 외래 초진 및 재진 부담금
본인부담상한액 기준
| 연도 | 요양병원 입원일수 |
연평균 보험료 분위(저소득 -> 고소득) | ||||||
| 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 | ||
| 2024 | 120일 초과 | 138만원 | 174만원 | 235만원 | 388만원 | 557만원 | 669만원 | 1,050만원 |
| 그 밖의 경우 | 87만원 | 108만원 | 167만원 | 313만원 | 428만원 | 514만원 | 808만원 | |
| 2023 | 120일 초과 | 134만원 | 168만원 | 227만원 | 375만원 | 538만원 | 646만원 | 1,014만원 |
| 그 밖의 경우 | 87만원 | 108만원 | 162만원 | 303만원 | 414만원 | 497만원 | 780만원 | |
연도별 분위별 보험료 구간
| 분위 |
1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 | |
| 하위 10% | 10~30% | 30~50% | 50~70% | 70~80% | 80~90% | 상위 10% | ||
| 2023년 (고시 2024- 90호) |
지역 | 12,840원 이하 | 12,840원 초과 ~ 19,780원 이하 |
19,780원 초과 ~ 38,930원 이하 |
38,930원 초과~ 103,580원 이하 |
103,580원 초과~ 142,650원 이하 |
142,650원 초과~ 223,930원 이하 |
223,930원 초과 |
| 직장 | 56,330원 이하 | 56,330원 초과~ 80,510원 이하 |
80,510원 초과 ~ 106,750원 이하 |
106,750원 초과~ 154,120원 이하 |
154,120원 초과~ 194,500원 이하 |
194,500원 초과~ 265,900원 이하 |
223,930원 초과 | |
적용방법
1. 사전급여
연평균 보험료 분위가 10분위일 경우 동일한 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인일부부담금 총액이 2024년 기준으로 808만 원을 넘는 경우 환자는 808만 원까지만 부담하고 초과하는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
2. 사후급여
당해 연도에 여러 병·의원 , 약국에서 진료 및 약제비를 계산하고 부담한 연간 본인일부부담금을 다음 해에 8월 말경에 최종합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 환급합니다.
상한제사후환급금 적용 예시
| 조건 1 |
내용 |
| 기한 | 2023.01.01~2023.12.31 |
| 본인부담금 | 770만원 |
| 보험료 수준 | 하위 50% 4분위 |
| 요양병원 입원 여부 및 일수 | 입원일수 120일 초과 |
| 본임부담상환액 | 227만원(2023년 4분위 120일 입원 초과) |
| 사후환급금 | 770만원(본인부담금) - 227만원(본인부담상한액) = 543만원(사후환급금) |
만약 입원일수가 120일 이하라면 본인부담상환액은 162만 원으로 적용하여 사후 환급금은 608만 원이 됩니다.
| 조건 2 |
내용 |
| 기한 | 2023.01.01~2023.12.31 |
| 본인부담금 | 550만원 |
| 보험료 수준 | 하위 10% 분위 |
| 요양병원 입원 여부 및 일수 | 입원일수 120일 이하 |
| 본임부담상환액 | 87만원(2023년 1분위/ 120일 입원 이하) |
| 사후환급금 | 550만원(본인부담금) - 87만원(본인부담상한액) = 463만원(사후환급금) |
신청방법
- 방문 : 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 발송한 지급신청서 및 진료받은 사람의 인적사항과 지급계좌를 기재하여 방문
- 인터넷 신청 : 정부 24, 국민건강보험공단 홈페이지
- 모바일 신청 : The건강보험 앱
- 팩스 및 우편
- 유선신청 : 1577-1000(본인, 미성년자의 법정대리인이 30만 원 이하 지급결정 건의 배우자 및 직계가족만 가능, 100만 원 이하 결정건은 진료받은 분의 상속인만 유선신청 가능)
제출서류
1. 본인이 직접신청
유선 및 우편, 팩스, 지사방문 시 계좌번호, 지급신청서를 제출하면 됩니다.
2. 대리인 신청
| 구분 | 신청방법 | 제출서류 |
| 가족 (배우자 및 직계) | 지사방분 우편 팩스 유선 |
지급신청서 위임장 진료받은 본인 신분증 사본 대리인 신분증 사본 진료받은 분 기준의 가족관계증명서(상세) |
| 타인 (형제,며느리, 사위, 제3자) | 지사방문 우편 |
지급신청서 위임장 원본 진료받은 본인 신분증 사본 대리인 신분증 사본 |
| 상속대표자의 계좌신청 | 지사방문 우편 팩스 유선 |
지급신청서 지료받는 분 기준의 가족관계증명서(상세) 상속대표선정동의서 |
본인진료상한제사후환급금 조회 및 신청 방법
1. 국민건강보험공단 홈페이지
국민건강보험공단 홈페이지로 들어간 후 로그인을 클릭합니다.
간편 인증이나 공동 및 금융인증서로 로그인해주세요.
민원 여기요 -개인민원으로 들어갑니다.
스크롤을 내리면 환급금(지원금) 조회/신청을 눌러주세요.
환급금이 있다면 환급금 내역이 조회됩니다. 본인부담상한액 초과금이 있다면 선택 후 신청하기를 눌러 신청해 주시면 됩니다.
2.The건강보험앱
공동인증서 로그인 - 민원여기요 - 환급금조회/ 신청
환급금 내역이 있다면 신청하기를 눌러 신청해 주세요.
2. 정부 24에서 조회 및 신청방법
정부24홈페이지에 들어가서 '건강보험 본인부담상한액 초과금'을 검색하거나 위에 링크를 통해 들어가 신청하기를 눌러줍니다.
회원이 있다면 로그인해주세요. 비회원일 경우 조회가 가능하므로 비회원으로 신청하기를 눌러주세요.
비회원 신청 시 개인정보수집 관련 동의를 해주세요.
이름과 주민번호, 입력확인 번호를 입력 후 확인을 눌러주세요.
개인의 기본정보가 나오고 지급내역조회를 누르면 본인부담환급금이 조회가 됩니다. 환급금이 있는 경우 민원신청하기를 눌러 환급금을 신청해 주세요.
본인부담상한제 초과금 관련 자주하는 QnA
1. 본인부담상한제의 본인부담상한액은 언제 정해지나요?
개인별 상환액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월 말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매월 6월 말) 시기를 고려하여 매년 8월경 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상안액을 결정합니다.
2. 요양병원에서 본인부담액을 초과한 금액은 납부하지 않아도 된다는데, 따로 신청해야하나요?
본인부담 상한제는 요양기관에서 연간 본인부담금 총액을 초과하는 금액을 요양기관이 직접 공단에 청구하여 지급받게 됩니다. 따라서 개인이 따로 신청할 필요는 없습니다.